SURA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG
NOMOR POLISI : STPL/04/B/XI/2004 SPK
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Rabu
tanggal 15 Agustus 2004 sekitar Jam 10.00. telah datang ke Polsek tarakan Barat
seorang warga Indonesia mengaku.
Nama: Ismail
Tempat Tgl Lahir: Maros 31 Desember 1962
Agama: Islam
Suku/Bangsa: Indonesia / Bugis
Pekerjaan: Nelayan
Alamat: Selumit Pantai RT. 11 Tarakan Tengah
Melaporkan tentang kehilangan/kebakaran surat-surat penting berupa :
-Ijazah dengan No 082/ND/4/A.SK/1976.
-Surat-surat Izin Usaha UD Mina Nelaya bersdasarkan Surat Pengantar RT 11
terjadi
Terjadi pada hari : Jumat 10 Agustus 2004 08.10 Wite
Diperkirakan di: beringin, Pesisir Indah RT 11 No 73
Atas kerugian : surat-surat penting.
Alamat : ada
Sesuai dengan laporan ini/pengaduan dengan No. POL LKB/32/11/B/2004
kA.POSPOL tanggal 10 Agustus 2004.
Dengan demikian surat tanda penerimaan laporan/pengaduan tentang
kehilangan/kebakaran surat-surat penting ini dibuat. Agar dipergunakan seperlunya